L’errore fa parte della condizione umana: impossibile prevederne l’eliminazione assoluta.
In talune attività, la conseguenza dell’errore umano è particolarmente grave. Tipico esempio, il settore del trasporto aereo, ove l’errore se porta ad un incidente può causare perdita di decine o centinaia di vite umane. Non stupisce quindi che l’industria aeronautica, e le autorità di vigilanza del settore, da decenni si siano organizzate per prevenire all’origine l’insorgere dell’errore. Con buoni risultati, se, come recitano le statistiche, l’aereo è il sistema di trasporto in assoluto più sicuro.
La raccolta sistematica dei dati relativi agli incidenti verificatisi nel mondo del trasporto aereo è prezioso per scovare dove si annidano i punti deboli. Dai dati internazionali, risulta la seguente incidenza nelle macrocause di incidenti:
5% le condizioni meteo;
11% problemi di controllo del traffico aereo;
11% cause di ordine tecnico/meccanico;
73% fattori umani.
Quindi, l’insieme delle attività aeronautiche, ancorché si svolgano in un contesto tecnologico evoluto, sia in termini di hardware che di software, è fortemente condizionato dalla componente umana.
L’incidenza del fattore umano, in particolare, è molto significativa nelle attività di manutenzione aeronautica, laddove i prodotti, sottoposti ad ispezioni, riparazioni, modifiche, vengono autorizzati al ritorno all’esercizio a fronte della prestazione e del parere di merito, di una o più persone. Per questo motivo l’Autorità Aeronautica Europea (EASA), ritenendo fondamentale la prestazione umana nelle attività manutentive, ha introdotto nella normativa di settore il requisito di addestramento iniziale e continuo del personale sui temi di “Human Factors”.
E del “problema umano” per la sicurezza in campo aeronautico si è parlato a Torino il 21 settembre scorso, presso la sede dell’Ordine degli Ingegneri, in un seminario rivolto agli iscritti. Relatrice del seminario è stata Monica Mazzonelli, dipendente di Leonardo Divisione Veicoli, responsabile della sorveglianza dello schema Aerospazio/Difesa per EAQG, nella funzione Audit della Divisione Veicoli, area Qualità.
Nel corso del seminario si sono analizzati un paio di eventi capitati in Italia. L’incidente di Linate dell’8 ottobre 2001, che con 118 vittime è stato il più grave fra quelli che hanno interessato il nostro paese. Altro caso il volo dell’ATR 72 della compagnia tunisina Tuninter, il 6 agosto 2005, conclusosi con un ammarraggio di emergenza e 16 vittime.
In entrambi i casi, emerge che causa e responsabilità non sono mai una sola. Ci sono sempre diverse concause, e il singolo errore da solo non provocherebbe l’incidente. Gli errori possono essere attivi (cioè, con effetto immediato) o latenti (con effetto ritardato). Spesso errori latenti permangono indisturbati, finchè non si combinano con un errore attivo, e ne scaturisce il patatrac.
Tornando al “fattore umano”, spesso presente nelle concause dell’incidente, particolare attenzione va dedicata alle attività ripetitive, quelle operazioni che hanno una durata breve e frequenza alta; quando l’operazione è ripetitiva, subentra l’assuefazione, la sottostima del rischio e anche la noia. L’abitudine è una potente attivatrice di schemi, che non sempre corrispondono alla realtà. L’errore è dietro l’angolo.
Particolare attenzione va posta agli atteggiamenti psicologici negativi in tema di sicurezza. Fra quelli citati nel seminario, quello dell’Impulsivo (devo fare qualcosa subito), dell’Antiautorità (non ho bisogno che mi si dica nulla), dell’Invulnerabile (tanto a me non capita), del Macho (non c’è problema per me); in assoluto l’atteggiamento più deleterio è però quello del Rassegnato (tanto non cambia nulla), che non reagisce a violazioni di procedure e si adatta ad atteggiamenti lassisti.
Purtroppo, commenta la relatrice del seminario, una volta lavorare in aeronautica era un tratto distintivo, che inorgogliva il giovane che entrava nel settore. La società ora è cambiata, e questa particolare “sensibilità aeronautica” appare in calo.
